Obrazec

Nov pacient

Današnji datum:

Ime:

Priimek:

Datum rojstva:

Naslov:

Telefonska številka:

Službena številka:

Email:

Kontaktna oseba za nujne primere:

Telefonska številka za nujne primere:

Redni zdravnik:

Današnji obisk

Seznam zdravil na recept:

Seznam dodatkov:

Seznam alergij:

Ali uporabljate naslednje:

Tobak
Kako pogosto:

Alkohol
Kako pogosto:

Marihuana
Kako pogosto:

Ostalo
Kako pogosto:

Glavna pritožba

Razlog za današnji prihod:

Od kdaj:

Glavni simptomi:

Zgodovina

Spišite vse operacije z datumi:

Ali za vas velja kaj od naslednjega:

HemofilijaResno stanje srca ali pljučNosite srčni spodbujevalnikEpilepsija

Sistem srca

ali dolgo ne zaspitese vso noč obračate in premetavatese zbujate med 1. in 3. uro zjutrajponavljajoče se sanje ali nočne morenočno potenje – vroče ponočiali se znojite, ko ste tesnobnipalpitacije – utesnjenost v prsih

Sistem pljuč

Zadihanosttežave z dihanjem, astmaalergije na okoljese zlahka prehladite in gripatraja dolgo, da si opomoretekakršen koli kašelj, suh ali flegmatičentežave s sinusi, kapljanje po nosuapneja med spanjem

Zdravje možganov

Nivo stresa:
12345678910

Nivo tesnobe:
12345678910

slab kratkoročni spominslab dolgoročni spominne more obdržati informacijslaba osredotočenost, slaba koncentracijaskrb – pretirano razmišljanje – preobčutljivostrazdražljiv – razočaran – jezenobčutek utrujenostidepresiven – žalosten – občutek modrinene zna sprejemati odločitevdvom vase – nizko samospoštovanjezavisten – ljubosumen na drugetežave s popuščanjem

Vid & sluh

tinitus visoke jakosti – prihaja in odhajatinitus nizke jakosti – stalenbolečine v ušesuobčutek zamašenega ušesazamegljen vidplavčki – liseslab nočni vidsuhe očisolzenje ob vetru ali hrustljave očitrzanje očiomotica

Zdravje ženske

Menarhična starost:

Danes je dan cikla:

Dolžina cikla:

Perioda traja:
do dni

Barva krvi:

Pretok je:
blagsredentežjipoplava

Strdki:
majhnisrednjiveliki

Krči:
blagizbadanje

PMS:
občutljive prsinapihnjenosthrepenenjeutrujenostbolečine v križu

bolečine pri ovulacijibolečine pri spolnem odnosunenormalen izcedek iz nožnice

Ledvice / mehur

Temno redko uriniranjeKapljajoče uriniranjeMočan vonj urinaPogosto/nujno uriniranjeBoleče uriniranje (pekoč občutek)inkontinenca mehurjaNokturija (zbujanje ponoči zaradi uriniranja)

Prezgodnji sivi lasjeIzpadanje lasZgodovina zlomljenih kostiNizka kostna gostotaEdem (spodnji del nog)Kot otrok sem nosil zobni aparat (razvoj čeljusti/kosti)

Plodnost

Trenutno uporablja kontracepcijoObisk reproduktivnega endokrinologaIUI (z zdravili)IVFNoseča (trenutno)Zgodovina carskega reza
Skuša zanositi:

Menopavza se je začela pri: letih

Predviden datum rojstva:

Otroci:

Simptomi:

Nočno potenje / vročinski utripiSuhost nožniceNenormalnosti krvnega testa 3. danNenormalnosti krvnega testa 21. dan
Rezultati krvne slike:

Diagnoza plodnosti:

Zdravje moškega

nizek libidosemenska emisijaPrezgodnja ejakulacijaErektilna disfunkcijahiperplazija prostateprostatitisMajhno število/gibljivost semenčicNizka morfologija semenčic
Rezultati analize semen:

Dodatni zapiski

Vranica

Nivo energije: 12345678910

duševna utrujenosttežko vstati iz postelje zjutrajnisem lačen za zajtrkslab apetitnapenjanje po obrokuhrepenenje po sladkemželja po slanemhrepenenje: mastna hranapreobčutljivost na hrano
Dieta:

Trebuh

afte: ustaafte: jezikslab zadahkrvaveče dlesnirefluks kisline – zgagažeja po hladnih pijačahsuha ustastalna lakotaslabostbruhanjetežave pri prebavi maščob

Zdravje kože

zgodovina kožnih težavakneekcempsoriazamastna kožasuha kožaizpuščaji
Mesto aken:

Lokacija ekcema:

Debelo črevo

zaprtjenapenjanje ob BMplin – občutek nedokončanosti po BMredko blatodriskasmrdljiva driskakri v blatunujna boleča driskaizmenično driska in zaprtjetrdo, majhno, suho blato, podobno kamenčkomlepljivo blatoneprebavljena hrana v blatu

Glavoboli

čelni in orbitalničasovnovrhbolje s toplotobolje s počitkombolje z vadboblage bolečinezbadajoča bolečinabolečina pri premikanjumigrena

Občutljivost na temperaturo

Občutljivost na mraz:

hladne rokehladne nogehladno telohladen nosobožuje poletjeobožuje toplo hranoizmenično hladno in vroče, ne mara ekstremnih temperaturnih sprememb

Občutljivost na toploto:

vroče dlanivroči podplatiteče vročevroča nočobožuje zimoobožuje solateizmenično hladno in vroče, ne mara ekstremnih temperaturnih sprememb

Opazovanje

Konstitucija:

odličnapovprečnaslabotna

Tip telesa:

Obraz:

Lasje: Oči:

Ustnice: Nos:

Nohti: Dlani:

Jezik

Barva jezika:

Obloga:

Vlažnost:

Oblika:

Palpacija

Pulz

Spredaj desno: Spredaj levo:

Sredinsko desno: Sredinsko levo:

Zadaj desno: Zadaj levo:

Temperatura kože:

4 okončine:

Čvrsta območja:

Čvrste točke:

Diagnoza

Vzroki:

5 elementov:

Vzorec 1:

Vzorec 2:

Vzorec 3:

Dodatni zapiski:

Zdravljenje

Točke akupunkture:

Ušesne točke:

E-Stim:

Cupping:

Gua Sha:

Tui Na:

Zeliščna formula:

Doziranje:

Dieta:

Načrt zdravljenja

Načela zdravljenja:

Priporočilo:

Dolgoročni načrt: